Masennusta on tutkittu viime vuosina erittäin paljon. Yleensä masennus nähdään negatiivisessa valossa, sairautena joka tulee nopeasti hoitaa pois. Filosofia tarjoaa mahdollisuuksia kyseenalaistaa perusoletuksiamme. Masennus voidaan nähdä tilanteena, jossa asiakas tai potilas on uudelleen arvioimassa elämänsä suuntaa, tavoitteitaan ja mahdollisuuksiaan. Tällaiset näkemykset sopivat hyvin ratkaisukeskeiseen lähestymistapaan, joka taas soveltuu hyvin perusterveydenhuollon työntekijöiden käyttöön ja on yhtä tehokas masennuksen hoidossa kuin lääkehoito.

Viime vuosina on masennuksen tutkimus lisääntynyt voimakkaasti ja masennuksen yleisyyttä ja erilaisia seurauksia on kartoitettu ansiokkaasti. Tämän ongelman laaja kansanterveydellinen ja -taloudellinen merkitys on käynyt selväksi. Joidenkin arvioiden mukaan neljännes miehistä ja lähes puolet naisista kokee elämänsä aikana jonkinlaisen masennustilan (1). Masennus lamaa toimintakykyä usein hyvin merkittävästi ja masentuneen ihmisen itsemurhavaara kasvaa. Suomessa on yli 25 000 ihmistä työkyvyttömyyseläkkeellä masennuksen vuoksi. Masennuslääkkeitä käytti vuonna 1994 noin 150 000 suomalaista (1). Suomen Akatemia ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim järjestivät 1994 depression tunnistamista ja hoitoa käsittelevän kokouksen, jonka tuloksena julkaistiin konsensuslausuma (2). Siinä tarkastellaan masennusta biologiselta, psykologiselta ja sosiaaliselta kannalta, mutta ei lainkaan filosofisesta näkökulmasta. Peruslähtökohtia ei ole kyseenalaistettu. Masennusta tarkastellaan yksinomaan sairautena, jolloin se näyttäytyy negatiivisena asiana ihmisen elämässä.

Seuraavassa esiteltävät filosofiset ja ratkaisukeskeiset näkökulmat tarjoavat mahdollisuuden tarkastella masennusta jonakin muuna kuin sairautena. Pyrimme osoittamaan, että masennuksen näkeminen pelkästään sairautena on vain yksi monista mahdollisista näkökulmista. Se on tavallaan kuin silmälasit tai kehykset, jotka nostavat esiin joitakin puolia kyseisestä ilmiöstä, kätkien samalla toisia puolia näkyvistä. Uusien näkökulmien avulla avautuu vaihtoehtoisia tapoja kohdata masentunut asiakas tai potilas.

Näihin filosofisiin väitteisiin tulee suhtautua toisin kuin tieteellisiin tuloksiin. Jokaista filosofista väitettä kohti on yleensä useita vastakkaisia ja ristiriitaisia väitteitä, jotka ovat osa laajempaa keskustelua. Siitä huolimatta nuo filosofiset väitteet voivat olla kiinnostavia ja hyödyllisiä. Ne saattavat olla avaamassa uusia näkökulmia ja oivalluksia siitä, että asia voidaan nähdä myös toisella tavalla (3).

"...those human beings... whose soul knows no melancholy, are those whose soul senses no metamorphosis" (Kierkegaard, 1843) (4).

Jo filosofi Aristoteles antiikin Kreikassa kiinnitti huomiota alakuloisuuden yleisyyteen luovilla ihmisillä: "Miksi kaikki ne, jotka ovat nousseet merkittävään asemaan filosofiassa, politiikassa, runoudessa tai taiteissa, ovat luonteeltaan melankolisia..." (5).

Renessanssin uusplatonisteille ja humanisteille, kuten Marcilio Ficinolle (1433-99), "melankolia" oli yhteydessä ihmisen introspektiivisiin, älyllisiin ominaisuuksiin. Se liittyi "kontemplatiivisen" ihmisen ihanteeseen. Melankolia, saturninen mielenlaatu, korotettiin merkitsemään syvää mietiskelyn tilaa, joka oli usein nerojen etuoikeus.

Ficinolle "saturninen persoonallisuus" oli oppinut ja filosofi, joka pyrki ymmärtämään itselleen avautuvien mahdollisuuksien loputtomuutta ja jonka täytyi siksi koettaa välttää epäterveellisiä ja negatiivisia puolia itsessään (melankoliseen luonteeseensa liittyen) ja nauttia positiivisista puolista -erityisesti mietiskelystä (6). Ficino kuvaa kirjassaan "De vita triplici" erilaisia tapoja voittaa tämä negatiivinen vaikutus (mm. ravinto, lääkkeet, matkailu, musiikki, magia, astrologia) (7).

Eksistentiaalifilosofian (Kierkegaard, Heidegger, ym.) näkökulmasta lääketieteellinen tapa tarkastella masennusta sisältää kapean ja erittelemättömän ihmiskäsityksen. Ei huomata, että perusmielialamme, kuten ahdistus, epätoivo ja masennus, ovat "yhtä tärkeitä persoonallisuuden mahdollisuuksien kannalta kuin adrenaliini on ruumiin toiminnalle." (8). Ihminen ei ole vain biologisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden summa, vaan hänellä on myös aktiivinen itsetietoisuus. Se on kyky tarkastella omia tunteitaan, toiveitaan ja haaveitaan suhteessa itse valitsemiinsa arvoihin ja erilaisiin elämänolosuhteisiin (8). Tanskalaisen filosofi Kierkegaardin mukaan "angst" - selittämätön ahdistus - on yksi itsetietoisen ja vapaasti toimivan ihmisen perusominaisuuksista. Se auttaa meitä tajuamaan vapauteen liittyvät mahdollisuudet (8). Joka ei tunne melankoliaa tai olemassaolon potentiaalisuuteen kuuluvaa ahdistusta ei ole autenttinen persoona; häneltä puuttuu yksi ihmisluonnon perusominaisuuksista (8). Myöskään Heideggerin mukaan ahdistus ei ole ensisijassa patologinen oire, vaan tila, joka sallii etuoikeutetun pääsyn itsetietoisuuteen (9).

"Useimmat masentuneet ovat ahdistuneita" (2) tulkitaan tavallisesti siten, että ahdistus on masennuksen seurausta. Asia saattaa olla myös päinvastoin. Heidegger piti ahdistusta mielialana, joka kertoo, että aikaisempi ymmärryksemme maailmasta on sortunut ja kontaktimme toisiin ihmisiin ovat kadottaneet merkityksensä. Kohtaamme, kuten Heidegger sanoo, "tyhjyyden" (nothingness), joka pakottaa meidät rakentamaan uudet kehykset ympäristömme tulkitsemiseen. Ahdistus avaa meille tien itsetietoisuuteemme ja meillä on vapaus asettaa uusi ymmärtämisen horisontti ja nähdä itsemme ja elämämme uudessa valossa (9).

Luovien ja lahjakkaiden ihmisten, kuten taiteilijoiden, kirjailijoiden ja poliitikkojen, masennusalttius on psykiatreille tuttu asia (10). Tätä yhteyttä on yleensä tarkasteltu sairausnäkökulmasta. Tällöin oletetaan, että masennus on sairaus ja pohditaan millä tavoin luovuus on keino sopeutua tuohon sairauteen tai sen seuraus. Yllä kuvattujen filosofisten pohdintojen valossa masennuksen suhde luovuuteen näyttää kiinteämmältä -ehkäpä ne ovat samojen henkisten kykyjen ilmenemismuotoja: esim. toisaalta kykyä sitoutua tavoitteisiinsa niin vahvasti että työskentelee yli voimiensa (jota seuraa uupumusvaihe) tai toisaalta kykyä irrottautua vanhasta, jotta jotakin uutta voisi kasvaa tilalle.

Masennuksen näkeminen tilaisuutena arvioida uudelleen elämän arvoja ja tavoitteita tulee esiin myös tavallisten ihmisten ongelmiin paneutuvien filosofien kirjoituksissa (philosophisches praxis; philosophical counselling) (11). Israelissa filosofin vastaanottoa pitävä S.C. Schuster kuvaa masentuneen nuoren naisen kanssa käymiään keskusteluja:

"Yaela tuli filosofin vastaanotolle vaikeassa masennustilassa. Tapaamisia oli kaikkiaan viisi. Yaela oli noin 30-vuotias, kolmen lapsen yksinhuoltajaäiti. Hän oli kasvanut laitoksissa ja elänyt jonkin aikaa myös kadulla. Nykyisin hän eli sosiaalituen varassa. Yaela kertoi käyttävänsä liikaa alkoholia ja haluavansa vähentää sitä, lastenkin takia.

Yaela olisi halunnut töihin, mutta katsoi että oli turha etsiä mitään. Häntä eivät kiinnostaneet työt, joihin hän olisi voinut päästä ilman koulutusta, kuten siivous tms. Hän halusi elää kuten muutkin ihmiset ja toivoi, että hänen lapsensa voisivat kasvaa normaaleiksi ihmisiksi. Hänen käsityksensä normaalista oli tyypillinen Israelin keskiluokan unelma: talo, auto, huviretket loma-aikoina, hyvät urheilutossut, vaatteita, lapsille rahaa, käyntejä ravintoloissa perheen tai ystävien kanssa, silloin tällöin loma ulkomailla ja säästöjä vanhuuden eläkettä varten.

Filosofin arvion mukaan nämä Yaelan haaveet olivat lähinnä itsensä kiduttamista, ellei jotain poikkeuksellisen onnekasta tapahtuisi. Niinpä filosofi alkoi puhua Yaelalle filosofi Herbert Marcusen ajatuksista. Marcusen mukaan monet tarpeistamme ovat keinotekoisesti luotuja ja "vääriä" tarpeita. He pohtivat yhdessä onko olemassa "universaaleja tarpeita", kuten on "universaaleja ihmisoikeuksia", ja miten voi erottaa väärät ja todelliset tarpeet toisistaan? Filosofi kertoi työskennelleensä vuoden Emmaus-yhteisössä, jossa hän joutui punnitsemaan mitkä olivat hänen todellisia tarpeitaan. Järjestön perusideanahan on palata perustarpeisiin ja jakaa kaikki ylimääräinen sitä tarvitseville. Taustalla on ajatus huomion kääntämisestä pois itsestä, kieltäytyminen keskittymästä ainoastaan omaan sisäiseen ja ulkoiseen maailmaan. Sen sijaan pyritään keskittymään muihin ihmisiin ja asioihin. Suuntautuminen epäitsekkäisiin intresseihin oli myös filosofi Bertrand Russellin mielestä välttämätöntä onnellisen ja hyvän elämän saavuttamiseksi.

Vaikka Yaela ei noudattanut filosofin ehdotusta kokeilla jotakin vapaaehtoistyötä, hän alkoi istuntojen aikana tuntea olonsa paremmaksi ja joi vähemmän" (12).

Seuraavaksi tarkastelemme miten näitä filosofisia näkökulmia voidaan hyödyntää osana ratkaisukeskeistä terapeuttista keskustelua.

Ratkaisukeskeinen tapa auttaa asiakkaita ja potilaita ratkaisemaan ongelmiaan on yleistynyt viime vuosina voimakkaasti myös Suomessa. Kyseessä on alunperin Milwaukeessa, Yhdysvalloissa kehitetty lyhytterapiamenetelmä, joka tarjoaa monia yleislääkärillekin helposti opittavissa olevia käytännön työvälineitä potilaiden auttamiseen. (13,14,15,16,17). Ongelmien ratkontaan keskittyvän lyhytkestoisen keskusteluhoidon on osoitettu olevan avoterveydenhuollossa yhtä tehokasta depression hoitoa kuin lääkehoito (18).

Ratkaisukeskeinen menetelmä tarjoaa hyödyllisiä haastattelutekniikoita ja tapoja tarkastella asiakkaan tilannetta uusista näkökulmista sekä monipuolisia toiminnallisia interventioita, joilla pyritään auttamaan potilaita tekemään muutoksia elämässään nyt ja tulevaisuudessa. Tyypillisiä ratkaisukeskeisiä kysymyksiä ovat kysymykset tilanteista, jolloin ongelma on vähemmän intensiivinen (poikkeukset); kysymykset mahdollisista ratkaisuvaihtoehdoista (ihmeet); kysymykset eroavaisuuksista ongelmatilanteiden ja poikkeustilanteiden välillä (asteikot) sekä kysymykset asiakkaan omista selviytymiskeinoista (selviytymiskysymykset) (14).

Tällaisia käytännön tekniikoita tärkeämpää on kuitenkin se, että terapeutti on sisäistänyt teoreettiset perusnäkemykset, joihin ratkaisukeskeinen malli pohjautuu. Ne ovat pääosin psykiatri Milton H. Ericksonin (19) kehittämiä periaatteita: muutos on jatkuvaa ja väistämätöntä; pieni muutos voi johtaa suurempiin muutoksiin; koska menneisyyttä ei voi muuttaa, on keskityttävä nykyisyyteen ja tulevaisuuteen; ihmisillä on jo olemassa resurssit ja voimavarat joilla auttaa itseään; ongelmat ovat yleensä osa sosiaalista vuorovaikutusta; jokainen ihminen, ihmisten välinen suhde ja tilanne on ainutkertainen. Sisäistämällä tämän mallin terapeutti vapautuu erilaisten tekniikoiden orjuudesta ja hän voi keskittyä virittäytymään asiakkaan aaltopituudelle. Milton H. Erickson korosti masennustilanteessa erityisesti potilaan omien resurssien ja voimavarojen etsimisen tärkeyttä.

Kerran, kun Erickson oli luennoimassa Milwaukeessa, häntä pyydettiin tekemään kotikäynti erään naisen luokse, joka oli viimeiset 9 kuukautta ollut hyvin masentunut. Erickson kertoo vierailustaan naisen luona: "Esittelin itseni naiselle perusteellisesti... ja pyysin häntä esittelemään taloaan. Katsellessani ympärilleni huomasin, että hän oli hyvin varakas ja asui yksin, hän oli enimmäkseen joutilaana. Hän kävi kirkossa, mutta pysytteli muutoin omissa oloissaan. Sitten huomasin kolme afrikkalaista orvokkia ja pienen ruukun, johon oli istutettu orvokin lehti juurtumaan. Sanoin hänelle: "Haluan että hankit kaikki afrikkalaiset orvokit, jotka saat käsiisi. Haluan että ostat parisataa istutusruukkua uusien orvokkien juurruttamiseksi, sekä pari sataa lahjaruukkua. Kun taimet ovat juurtuneet hyvin, lähetät orvokin lahjaksi kaikille, jotka seurakunnassasi synnyttävät, viettävät ristiäisiä, kihlajaisia, häitä tai hautajaisia; kaikille sairastuneille ja kaikkiin seurakunnan myyjäisiin. Ja hänestä tuli Milwaukeen Orvokkikuningatar, jolla oli loputtomasti ystäviä" (20).

Ratkaisukeskeisistä lähtökohdista katsoen masennus voidaan nähdä monessakin suhteessa tärkeänä ja hyödyllisenä asiana asiakkaan tai potilaan elämässä. Hänen elämäntilannettaan tarkastellessa käy usein selväksi, että moni muu vastaavassa tilanteessa saattaisi olla paljon huonommassa kunnossa (21). Näyttää usein jopa siltä, että on tervettä voida huonosti niissä olosuhteissa. Masennus voi myös olla merkki siitä, että ihmisen muutostarpeet ovat nousemassa esiin. Hän on esim. saamassa otteen "terveestä itsekkyydestä", "oman sisäisen itsen paremmasta kuuntelusta" tai hän on kyseenalaistamassa aiempia elämänarvojaan ja -tapojaan. Muutostarpeita kartoitettaessa hahmotellaan vaihtoehtoisia tulevaisuuden näkymiä ja tutkitaan mistä asioista asiakas haluaa päästä eroon, minkä tulisi loppua ja mitä voisi kasvaa tilalle. Masentuneen ihmisen kanssa on kuitenkin syytä huolellisesti pilkkoa tällaiset suuret tulevaisuuden tavoitteet pieniin askeliin, toisin sanoen tutkia, mitkä olisivat pieniä askelia hyvään suuntaan. Edelleen masentuneelle asiakkaalle on syytä korostaa, että kun hän on tekemässä merkittäviä valintoja elämässään, olisi erittäin hyvä että hän ei ryhtyisi tekemään hätiköityjä ratkaisuja, vaan punnitsisi ja pohtisi tilannettaan. Eihän matkalle lähteväkään lähde liikkeelle ennen kuin on päättänyt mihin suuntaan hän aikoo lähteä.

Monien asiakkaiden kanssa on myös hyödyllistä keksiä jokin nimi sille muutosprosessille, joka hänellä on menossa, kuten esim. "vapaus", "kuivalle maalle pyrkiminen", "asettuminen oman laivan ohjaimiin", "aidon oikean minän löytäminen". Mikäli asiakkaan omasta elämänpiiristä nousevia ilmauksia on löydettävissä, sen parempi, esim. "elämän inventaario"; "elämän välitilinpäätös"; "suvantokohta elämän virrassa"; "simpukka, joka kehittää helmeä"; "voimien kerääminen tulevia koitoksia varten" jne. On myös tärkeää käydä läpi menneisyyden onnistumiset ja saavutukset, joihin tämä ihminen on jo yltänyt työelämässä, kotona ja harrastuksissa. Niin sanottujen "selviytymiskysymysten" avulla saadaan usein vaikeasta tilanteesta huolimatta esiin monia asioita, joita asiakas jo tekee hyvin ja oikein. Esim. "Millä voimalla olet jaksanut nousta aamuisin ylös vuoteesta?", "Olet käynyt läpi tosi rankkoja aikoja, mistä oikein sait voimia ja rohkeutta?". On myös tärkeää kartoittaa millä keinoilla hän on aiemmin vastaavissa tilanteissa vienyt asioita parempaan suuntaan.

Keskustelu masentuneiden asiakkaiden kanssa siitä, miten he kokevat voivansa vaikuttaa omaan elämäänsä voi myös olla hyödyllistä. Mikä auttaa heitä tulemaan toimeen ihmisten kanssa, miten he rohkaistuvat tekemään uusia asioita elämässään, miten he antavat itselleen ja muille anteeksi sellaisia asioita joita he eivät voi hyväksyä, miten he uskaltavat sanoa mielipiteensä tilanteissa, joissa eivät aikaisemmin ole voineet, miten he voivat oppia olemaan välittämättä siitä mitä muut heistä ajattelevat. Voidaan myös pohtia, mitä he ovat oppineet kaikesta tästä pimeydestä ja vaikeuksien keskellä taistelusta, miten he ovat oppineet tuntemaan itseään ja elämää paremmin näiden kokemusten avulla. Esimerkiksi heidän oikeudenmukaisuuden tajunsa on vahvistunut, he erottavat selvemmin oikean ja väärän tai heissä on saattanut herätä kyky ja halu auttaa vaikeuksissa olevia tai he ovat kenties oppineet pitämään paremmin puolensa.

Seuraavassa on kaksi esimerkkiä ratkaisukeskeisestä lähestymistavasta masennukseen. Ensimmäisessä tapauksessa terapeuttina toimi Marica Brandt-Pihlström, toisessa Antero Katajainen. Terapeutilla oli tarvittaessa mahdollisuus konsultoida taustaryhmää, joka seurasi keskustelua videolaitteiden avulla toisesta huoneesta (toimipisteenä oli Kuntoutussäätiön voimavarakeskeisen asiakastyön konsultaatio- ja kehittämiskeskus Helsingissä). Tapausten yksityiskohtia on muunneltu asiakkaiden tunnistamisen estämiseksi.

Asiakas 1: Tapasimme Leenan noin vuosi sitten ensimmäisen kerran. Kaiken kaikkiaan tapasimme kahdeksan kertaa. Leena oli työtön ja hän oli ollut työttömänä ja sairauslomalla noin kaksi vuotta. Hän asui kahdestaan yksitoistavuotiaan tyttärensä kanssa. Kaikkiaan Leenalla on neljä tytärtä ja myös yksi lapsenlapsi, hänkin tyttö.

Leena kertoi kärsineensä masennuksesta kahdeksan vuotta, eikä hän uskonut pääsevänsä siitä koskaan eroon. Hän oli 43-vuotias ja työkseen hän on enimmäkseen tehnyt siivoustöitä ja sairaalassa perushoitotyötä. Leena on saanut hoitoa monesta paikasta. Myös psykoterapiassa hän on käynyt useita kertoja. Hoidoista ei kuitenkaan ole ollut toivottua tulosta.

Alussa kiinnitimme huomiota Leenan vahvuuksiin. Kyselimme äitiydestä, siitä että hänellä on neljä lasta ja että hän on nyt myös isoäiti. Hän kertoi, että hänellä on kaikkiin lapsiinsa hyvät suhteet. Hän kertoi myös, että hänen elämänsä parhaimmat hetket olivat silloin kun lapset olivat pieniä.

Kysyimme Leenalta mitä hän sanoo lapsenlapselleen, kun tämä joskus tulee kysymään häneltä elämänohjeita. Leena mietti pitkään ja sanoi, että hän kenties sanoisi jotakin sellaista että vaikka kuinka yrittää pärjätä niin siitä huolimatta se ei aina onnistu. "Pitäisi jaksaa olla vahva mutta kun ei aina jaksa."

Puhuimme myös siitä, että masennus voi tarjota hänelle mahdollisuuden löytää uusia elämän reittejä ja "uudelleenrakentamisprojektin" jos hän vain jaksaa luottaa siihen, että kun vanha kuolee pois niin sen tilalle voi kasvaa uutta. Tässä vaiheessa Leena sanoi, ettei hän enää aio välittää siitä mitä muut hänestä ajattelevat. Hän kuvasi tätä uutta asennoitumistaan mm. seuraavasti: "Jos en minä itse niin ei kukaan muukaan voi tilanteelleni mitään. En halua enää pyytää anteeksi tekemisiäni, vaan teen minkä voin ja jaksan."

Keskustelujemme kuluessa Leena lopetti lääkkeiden käytön. Hän solmi ensi kerran elämässään suhteen mieheen, joka oli "kunnollinen", ts. ei käyttänyt liikaa alkoholia. Leena alkoi ottaa vastaan lyhyitä työsuhteita. Hän alkoi asettaa rajoja sille, miten paljon hän jaksaa kuunnella ystävättäriensä valituksia ja murheita. Hän oppi myös, että hänellä oli ollut taipumus ottaa toistenkin murheita kannettavakseen. Nyt hän päätti yrittää olla kantamatta enää turhia murheita. Hän alkoi myös oppia lepäämään ja kuuntelemaan milloin hän ei jaksa ja milloin jaksaa ja kuinka paljon.

Leenan lopettaessa tapaamiset hän ilmoitti ottavansa tarvittaessa yhteyttä, mutta tässä vaiheessa hän haluaa selviytyä omillaan."

Asiakas 2: Anne on 35-vuotias nainen, jolla oli ollut vaikeuksia avioliitossaan usean vuoden ajan. Tilanteen pahentuessa hän päätti hakea avioeroa 1990. Perheen kolme lasta jäivät isälle mm. asunto-, talous- ja kouluasioiden takia.

Avioeron jälkeen vuonna 1990 Anne aloitti jatko-opinnot yliopistossa. Aviopuolisoiden väliset riidat vaikeuttivat lasten tapaamisia. Masennuksen pahentuessa hän hakeutui psykologin hoitoon 1992. Myöhemmin hänet ohjattiin hoitoon Kuntoutussäätiön konsultaatiokeskukseen 1995. Lähettävän psykiatrin mukaan kyseessä oli krooninen masentuneisuus (3004A). Tässä vaiheessa potilaan hyvin alkaneet opinnot olivat olleet keskeytyneinä vuoden ajan.

Kolmen ensimmäisen käynnin aikana tutustuttiin Annen tilanteeseen. Pääsääntöisesti hän vain itki näiden käyntien aikana. Hän pystyi kuitenkin jäsentelemään asioitaan ja sai paljon tilaa kertoa kokemuksistaan.

Ensimmäisten käyntien aikana Anne sai kannustavaa palautetta rohkeudestaan tehdä näin isoja ja vaikeita päätöksiä. Ensimmäisissä keskusteluissa alettiin etsiä niitä näkymiä, joihin näin rankat ratkaisut ovat mahdollisesti johtamassa ja minkä takia hän on niihin lähtenyt. Hän tarttui hanakasti tarjottuun mahdollisuuteen, että tämä nykyinen huono olo sekä aikaisemmat vaikeat ratkaisut ovat kenties merkkinä jostakin suuremmasta muutosprosessista, joka hänellä oli meneillään.

Muutosprosessille alettiin hakea konkreettisia tulevaisuusnäkymiä. Pyrittiin myös määrittelemään mistä potilas haluaa eroon. Keskeisiä asioita, joista hän halusi eroon olivat erilaiset riippuvuudet muista ihmisistä. Hän nimesi muutosprosessinsa "uuden elämän rakennusprojektiksi".

Seuraavilla 2-3:lla käynnillä keskityttiin etsimään uusia merkkejä siitä, että potilas oli edistymässä projektissaan ja irtautumassa "riippuvuuksistaan". Näitä konkreettisia esimerkkejä alkoi hiljalleen löytyä ja niissä edistymisestä hän sai runsaasti kannustavaa palautetta. Samalla hahmoteltiin millaista elämä olisi vuoden kuluttua, jos hyvin alkanut kehitys jatkuisi. Anne pystyi kerta kerralta paremmin kuvaamaan tavoitteitaan ja konkretisoimaan niitä.

Annen kanssa läpikäytiin myös minkälaisia mielikuvia hänen "uuden elämän rakennusprojektinsa" hänessä synnytti. Omasta mielestään hän oli hakemassa ympyrän muotoista paikkaa sielussaan -tällainen paikka siellä on. Aikaisemmin hänen sielussaan oli ollut teräväkärkinen kolmio, joka on hiertänyt häntä vereslihalle ja pakottanut tälle matkalle. Nyt kun projekti oli hyvää vauhtia etenemässä alkoivat kolmion kulmat jo hioutua ja muuttua monikulmion kautta kohti ympyrää. Muutos ja kasvuprosessi aiheuttivat yhä melko paljon kipuja.

Kun Anne oli käynyt 6-7 kertaa konsultaatiokeskuksessa, hänen vointinsa oli silmin nähden parantunut. Itkuisuutta esiintyi enää harvoin, ulkonäöstä huolehtiminen oli parantunut, ajatukset olivat paljon toiveikkaampia ja valoisampia. Hän oli alkanut toimia ja harrastaa monia asioita, jotka olivat jääneet huonon olon aiheuttaman eristäytyneisyyskauden aikana. Potilas teki myös useita käytännön valintoja ja päätöksiä, jotka olivat roikkuneet jo pitkään.

Yhdeksän käyntikerran jälkeen Anne palasi takaisin työelämään, johon hän ei ollut pystynyt 2-3 vuoteen. Hän jatkoi myös kesken jääneitä opintojaan. Asteikolla 1-10, jossa 1 merkitsi pahinta vaihetta viime vuosina ja 10 rittävän hyvää tilannetta, Anne arvioi olevansa 7:ssä.

Näkemyksemme mukaan ratkaisukeskeinen asiakastyö ei ole vain tiettyjen "strategioiden" tai "tekniikoiden" soveltamista, vaan ennen kaikkea tapa asennoitua asiakkaaseen, tapa rakentaa yhteistyösuhdetta asiakkaan omia tavoitteita ja voimavaroja kunnioittaen. Siksi ratkaisukeskeistä työtapaa ja periaatteita voidaan soveltaa kaikkien asiakkaiden tai potilaiden kohdalla. Mitä se käytännössä kunkin kohdalla tarkoittaa, on räätälöitävä yksilöllisesti asiakkaan ja hänen perheensä ainutkertaiseen tilanteeseen.

Vasta-aiheita ratkaisukeskeisen lähestymistavan käytölle asiakastyössä ei näin ollen ole, paitsi siinä mielessä, että toisinaan ovat muut toimenpiteet tarpeen ratkaisukeskeisen asiakassuhteen rinnalla. Niiden tarvetta arvioitaessa voi masennuksen astetta arvioida psykiatrisen tautiluokituksen mukaisesti. Tältä osin voi sairauskeskeinen näkökulma täydentää ratkaisukeskeistä näkökulmaa. Koska masennus on potentiaalisesti hengenvaarallinen tila, on itsemurhariskiä arvioitava toistuvasti yhteistyön jatkuessa, kuten kaikkien psykoterapioiden kohdalla on suositeltu (22), ja tarvittaessa turvauduttava sairaalahoitoon. Lääkehoidon tarvetta tulee niin ikään arvioida toistuvasti yhteistyön jatkuessa - esimerkiksi psykiatri E. Isometsän kuvaamien periaatteiden mukaisesti (1). Sairausloman tai -eläkkeen tarve saattaa myös nousta esiin. Lasten ja nuorten masennustilat edellyttävät koko perheen vuorovaikutussuhteiden ristiriitojen tarkastelua ja hoitamista. Kaikissa näissä tilanteissa on mahdollista toimia ratkaisukeskeisiä yhteistyön rakentamiseen pyrkiviä periaatteita noudattaen ja säilyttää yhteistyösuhde asiakkaan ja perheen kanssa jatkossakin.

Kun tiedetään masennuksen yleisyys ja sen laaja kansanterveydellinen ja -taloudellinen merkitys olisi tärkeää, että perusterveydenhuollossa löytyisi muitakin keinoja kohdata masennuspotilas kuin pelkkä lääkehoito.

Eräissä tutkimuksissa on arveltu, että perusterveydenhuollon lääkärin herkkyyteen tunnistaa masennus vaikuttaa tietoisuus siitä, onko hänellä hallinnassaan keinoja masennuspotilaan elämäntilanteen kokonaisvaltaiseen kohtaamiseen ja työstämiseen.

Ratkaisukeskeinen lähestymistapa sopii hyvin yleislääkärin hallitsemien työvälineiden täydennykseksi. Se antaa monissa ongelmatilanteissa uudenlaisia etenemiskeinoja. Lähestymistapaa voi soveltaa ja ottaa käyttöön asteittain. Sen perusteellisempi hallinta vaatii kuitenkin useamman vuoden opiskelun, työnohjauksen ja käytännön harjoittelun.

Kuvaamamme vaihtoehtoiset näkökulmat masennukseen ovat konkreettinen esimerkki yleisemmästä ongelmasta hoito- ja asiakastyössä. Häiriö-, ongelma- ja sairauskeskeiset näkökulmat, joita mm. diagnostinen käytäntö edustaa (ts. yksilön puutteiden, oireiden, ongelmien painottaminen), eivät ole koko ihmisen hoidon kannalta riittäviä (23). Hoidossa tarvitaan myös yksilön ja perheen vahvojen puolien, voimavarojen, omien tavoitteiden ja keinojen kunnioittamista, tukemista ja esiin nostamista.

1 Isometsä E. Masennuslääkettä masentuneelle? Suom Lääkäril 1996;50:1653-1658.

2 Depressio - tunnistaminen ja hoito. Konsensuslausuma. Suomen Akatemia ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 30.11.1994

3 Koski JT. Horisonttien sulautumisia. Keskustelua Hans-Georg Gadamerin kanssa hermeneutiikasta, kasvamisesta, tietämisestä ja kasvatustieteestä. Helsinki: Helsingin yliopiston opettajankoulutuslaitos 1995

4 Kierkegaard S. Either/Or. Princeton: Princeton University Press 1944;194. (Alkuteos 1843)

5 Aristoteles.The works of Aristotle translated into English, Vol. VII. Problemata. Oxford, 1927.

6 Ferretti S, Cassirer, Panofsky, Warburg. Symbol, art, and history. New Haven: Yale University Press 1989.

7 Klibansky R, Panofsky E, Saxl F. Saturn and melancholy. New York: Basic Books 1964.

8 Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg R. Philosophy of medicine. An introduction. 2. painos. Oxford: Blackwell 1990.

9 Heidegger M. Being and time. Oxford: Blackwell 1980. (Alkuteos 1927)

10 Huttunen M. Masennus ja luovuus. Duodecim 1994;110:223-224.

11 Mattila A. Filosofien vastaanotot yleistyvät Euroopassa, Helsingin Sanomat 26.8.1994.

12 Schuster SC. Report on applying philosophy in philosophical counseling, The International Journal of Applied Philosophy 1995;9:51-55.

13 Berg IK. Family-based services. A solution-focused approach. New York: Norton 1994.

14 Berg IK Miller S. Ihmeitä tapahtuu: alkoholiongelmien ratkaisukeskeinen hoito. Järvenpää: Lyhytterapiainstituutti 1992.

15 DeShazer S. Keys to solution in brief therapy. New York: Norton 1985.

16 Furman B Ahola T. Muuttuset: terapiasta ratkaisuihin. Järvenpää: Lyhytterapiainstituutti 1993.

17 O’Hanlon WH Weiner-Davis M. Ratkaisut löytyvät: psykoterapian uusi suunta. Helsinki: Tammi 1990.

18 Mynors-Wallis LM, Gath DH, Lloyd-Thomas AR, Tomlinson D. Randomized controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care, Br Med J 1995;310:441-445.

19 Mattila A. Milton H. Erickson: viikinki-intiaani (1901-1980). Psykologia 1995;3 (Liite):2-11.

20 Gordon DC, Meyers-Anderson M. Phoenix: therapeutic patterns of Milton H. Ericson. Cupertino, CA: Meta 1981;19.

21 Coyne JC. Thinking postcognitively about depression. Kirjassa: Freeman A, Simon KM, Beutler LE, Arkowitz H, toim. Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum Press, 1989.

22 Huttunen MO. Masennustilojen psykoterapiasta. Duodecim 1994;110:307-319.

23 Riikonen E, Mattila A. Ovatko psykiatriset ongelmakäsitykset ja -luokitukset masentavia? Duodecim 1994;110:347-359.

Kirjoittajat:

Antti Mattila LL, tutkijalääkäri Kuntoutussäätiö, VAK-projekti Marica Brandt-Pihlström sosiaalityöntekijä Mannerheimin Lastensuojeluliitto, konsultaatiokeskus Kuntoutussäätiö, VAK-projekti Antero Katajainen LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Forumin Lääkäriasema Kuntoutussäätiö, VAK-projekti